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《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法》(送审稿)公开征求意见的公告


发布时间:2019-07-22 08:59 字号:[ ] 视力保护色:


    现将定西市司法局正在审查的《定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法》(送审稿)向社会公示,广泛征求社会各界意见建议,欢迎通过信件、电话、传真、邮件等方式,将修改意见于2019年8月20日前反馈至市司法局。
联系地址:定西市安定区安定路1号定西市综合办公楼1725室
    邮   编:743000
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    联系电话:8213205(兼传真)
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定西市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法

(审议稿)

 

第一章    

 

第一条  为做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作,确保医保基金安全可持续,保障城乡居民基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金财务制度》《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》(甘医保〔2019〕46号)等法律法规和文件规定,结合实际,制定本办法。

第二条  定西市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民基本医疗保险)市级统筹以本市行政区为单位,实行覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一制度。

第三条  城乡居民基本医疗保险基金市级统筹坚持以收定支、收支平衡、略有结余,统一政策、预算管理,公平普惠、综合保障的原则。建立市县区责任明确、基金预算管理、部门联合实施机制。

第四条  城乡居民基本医疗保险市级统筹工作由市医疗保障局负责,并会同卫生健康、财政、审计、税务、民政等部门制定相关配套政策共同推进。

 

第二章  覆盖范围

第五条  城乡居民基本医疗保险参保范围:

(一)除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民;

(二)大中专院校、技校、中小学校学生,在园幼儿、学龄前幼儿;

(三)农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险有困难的可参加城乡居民基本医疗保险;

(四)非本市户籍,办理了本市《居住证》,没有参加基本医疗保险的流动人员及其家属、子女;

(五)国家和省上规定的其他人员。

第六条  参保及享受待遇时间:

(一)符合条件居民应当在每年7月1日至12月20日办理下一年度参保缴费手续,享受次年度医保待遇。参保人员不得重复参加基本医疗保险。

(二)符合计划生育政策的新生儿母亲当年参保,新生儿患者自出生之日起90天内随母亲享受基本医疗保险待遇。新生儿出生后90天内应当办理城乡居民参保缴费手续。

(三)因故退出职工基本医疗保险人员、复员退伍人员、刑满释放人员,自情形发生之日起90天内应当办理参保手续,从缴费之日起90天后享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(四)已参保居民到外省市求学、入伍、就业、落户居住时,在参保年度内继续享受本市城乡居民基本医疗保险待遇,并及时办理接转手续。

 

第三章  保障待遇

第七条  城乡居民基本医疗保险统一使用《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》。其中,使用“甲类目录”所发生的费用,按城乡居民基本医疗保险报销比例报销;使用“乙类目录”所发生的费用,先由个人自付10%,再按城乡居民基本医疗保险报销比例报销。使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用,以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施(床位费)符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内费用。

第八条  城乡居民基本医疗保险实行门诊、住院费用分别报销制度。

第九条  门诊费用。门诊统筹基金按150元/年·人标准提取。其中,普通门诊费用按100元/年·人限额支付;50元/年·人作为慢性特殊疾病门诊费用统筹使用。

(一)普通门诊费用县级定点医疗机构按50%比例报销;乡、村级定点医疗机构按70%比例报销。

(二)慢性特殊疾病门诊费用根据省上发布的病种分类别纳入报销范围,按70%(乙类目录先由个人支付10%后计算)比例报销。年内报销限额为:I类20000元,Ⅱ类10000元,Ⅲ类3000元,Ⅳ类2000元;尿毒症透析治疗60000元;苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)14000元。

同时患有两种以上慢性特殊疾病的,参保患者可选择限额最高的一种疾病报销,不得重复报销。

慢性特殊疾病门诊的申报、确诊、管理规程由市医疗保障局另行制定。

第十条  住院费用。参保患者在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,按不同级别设置起付线和报销比例。年度累计最高报销限额8万元,费用总额以出院日期计算。

(一)乡镇(社区)卫生院起付线200元,报销比例80%;县级医院、专科医疗机构、民营医院起付线500元,报销比例70%;市级医院起付线1000元,报销比例60%;省级医院起付线3000元,报销比例50%。

(二)单病种费用按市医疗保障局确定的定额报销,超出部分由定点医疗机构承担,结余留用。

第十一条  就医执行分级诊疗和异地就医转诊报备制度。未按规定转诊的,在相应级别医疗机构报销比例基础上降低20个百分点。

第十二条  连续参保患者跨年度住院的,按照出院年度标准报销医疗费用;未连续参保的,只报销参保年度医疗费用。

    第十三条  市域内住院发生的中药、全省统一调剂使用的院内中药制剂中医药适宜技术医疗费用,在相应级别医疗机构报销比例基础上提高10个百分点。

第十四条  康复项目按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)和《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发〔2016〕23号)文件规定执行。

第十五条  建档立卡贫困人口继续享受《甘肃省健康扶贫工程实施方案》(甘卫发[2016]235号)中关于“政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点,所需资金统一由省级财政予以拨付”的规定。

 

第四章  定点管理

 

第十六条  城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理制度。由县区医保经办机构评估确定并签订服务协议,报市医疗保障局备案。医疗服务协议由市医疗保障局统一制发。

第十七条  定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。严格执行 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度。

第十八条  推进按病种、按人头、按疾病诊断相关分组(DRGs)等支付方式改革,有效控制医疗费用不合理增长。

 

第五章  基金管理

 

第十九条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。主要包括城乡居民基本医疗保险收入、财政补贴收入、利息收入、资助等其他收入

第二十条  城乡居民基本医疗保险基金执行《社会保险基金财务制度》,按国家和省上公布的筹资标准执行一次性年缴费制,市级财政设立专户,实行“收支两条线”管理。

第二十一条  实行基本医疗保险付费总额控制管理。定点医疗机构的付费总额,按照近三年的平均住院人次、次均费用、医保报销费用、服务能力等情况测算确定。

第二十二条  严格履行基金支付申报审核程序。各县区定点医药机构每月向县区医疗保障部门报送支出情况,由县区医疗保障部门审核上报市医疗保障部门,市医疗保障部门审核汇总后向市财政部门申请支出计划,市财政部门审核后划拨到市级城乡居民基本医疗保险基金支出户,市医疗保障部门拨付至各县区城乡居民基本医疗保险基金支出户。

第二十三条  建立定点医疗机构周转金制度。以上年度月平均基金使用额度为标准,年初给定点医疗机构预拨2个月的周转金,按月结算、年底清算。

第二十四条  城乡居民基本医疗保险基金纳入市财政预决算管理。由市医疗保障部门会同市财政、税务部门,组织医保经办机构共同编制。

市医疗保障部门要加强对预算执行情况的跟踪和分析,确保医保基金每年略有结余,达到可支付4-6个月的合理水平。

建立城乡居民基本医疗保险基金风险预警机制,医保经办机构要对基金运行情况实时监控、分析、预警,确保基金安全。

第二十五条  建立基金缺口分担机制,市级统筹后各县区形成的基金收支缺口,根据基金缺口成因及结余情况研究确定分担比例。

第二十六条  城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

(一)政策范围内的门诊、住院医疗费用;

(二)购买城乡居民大病保险;

(三)参保居民无他方责任和赔偿的意外伤害,住院治疗所发生的医疗费用;

(四)参保居民见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院治疗所发生的医疗费用(须有县区相关部门出具的证明);

(五)符合国家和省上政策规定的其他情形。

第二十七条  城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围:

(一)在非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药; 

(二)违反价格政策,超过价格部门规定医疗收费标准;

(三)自杀、自残的(精神病除外);

(四)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

(五)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

(六)在国外以及香港、澳门、台湾地区就医的;

(七)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

(八)按有关规定不予支付的其他情形。

 

第六章   部门职责

 

第二十八条  医疗保障部门负责建立和完善统一的城乡居民基本医疗保险政策,建立统一规范的医疗保险经办流程和保障机制。会同财政部门编制审核城乡居民基本医疗保险基金年度预决算,对基金使用情况进行监督检查。负责医疗保险工作目标责任考核。

第二十九条  财政部门负责管理城乡居民基本医疗保险基金,会同同级医疗保障部门审核城乡居民基本医疗保险年度预决算;复核同级医疗保障部门使用城乡居民基本医疗保险基金申请并及时拨付;负责按国家、省、市有关规定落实政府补助资金的预算和拨付,对城乡居民基本医疗保险基金收支管理情况进行监督检查。

第三十条  税务部门承担辖区内城乡居民基本医疗保险费征缴主体责任, 负责征缴基本医疗保险费;按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费纳入市级财政专户。

第三十一条  卫生健康部门负责各级医疗机构建设,规范医疗机构诊疗行为,配合督促城乡居民基本医疗保险支付政策的落实,制定分级诊疗病种目录。

第三十二条   审计部门负责城乡居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计监督。

第三十三条  教育部门负责向学生宣传城乡居民基本医疗保险政策,督促幼儿园、中小学校、大中专院校落实学生集体参保登记及缴费工作。

第三十四条  公安、民政、市场监管、扶贫、残联、退役军人事务等部门按照各自职责,做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

各级政府要将城乡居民基本医疗保险工作纳入年度目标管理,包括参保扩面、基金征缴、政策执行、费用控制、基金安全等。乡镇政府、街道办事处负责辖区内城乡居民的政策宣传、参保登记等,配合税务部门完成基金征缴工作。

 

第七章  监督考核

 

第三十五条  医疗保障部门要加强对定点医药机构的监督检查和考核,建立准入和退出机制,督促定点医药机构自觉遵守医疗保险规定。

第三十六条  鼓励个人、组织对违反城乡居民基本医疗保险政策规定、侵害参保人员利益以及侵占城乡居民基本医疗保险基金的行为,向有关部门举报、投诉。

第三十七条  承担城乡居民基本医疗保险经办业务的商业保险机构要利用信息化手段,实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控,通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用,促进合理诊疗、合理用药,规范医疗服务行为。

第三十八条  参保城乡居民、医保经办人员、定点医疗机构、药品经营单位等个人和单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的,由医疗保障部门按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处理。构成犯罪的,移交司法、监察机关处理。

 

第八章    

第三十九条  本办法自2019年8月 日起执行。

第四十条  国家和省上政策如有调整,按调整后的政策执行。与本办法相配套的制度,由市医疗保障部门会同有关部门另行制定。






责任编辑:市司法局管理员
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